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電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)

電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)通過對電子病歷書寫過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控、臨床科室質(zhì)控、質(zhì)控科終末三級質(zhì)控,建立起高效率的病歷質(zhì)量控制和反饋體系;按照醫(yī)院對各類型病歷完成時限、次數(shù)的自定義,質(zhì)控系統(tǒng)對病歷完成情況進(jìn)行自動檢查,并對需要完成的病歷和未按時完成的病歷記錄向醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示;質(zhì)控人員對病歷質(zhì)量評價與自定義的缺陷記錄,可以反饋給主管醫(yī)師,質(zhì)控人員也能收到病歷修改情況的信息;通過在患者病歷書寫過程實時的自動化的判斷質(zhì)控、書寫時限及次數(shù)的質(zhì)控,提高電子病歷的書寫質(zhì)量,減少病歷書寫的缺陷,進(jìn)而提高整個醫(yī)院的電子病歷質(zhì)量;為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展提供持續(xù)增長的數(shù)據(jù)戰(zhàn)略資源,為疾病分組管理(DRGs)和單病種質(zhì)控管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

病案首頁質(zhì)控

按照國家公立醫(yī)院績效考核質(zhì)控要求,制定滿足國家病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的規(guī)則。病案首頁完成后保存、打印前系統(tǒng)自動進(jìn)入質(zhì)控,校驗完成后提示未通過內(nèi)容,修改完成再進(jìn)行保存審核。

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時限質(zhì)控

時限質(zhì)控是為了提醒和控制關(guān)鍵病案的完成程度,需提醒醫(yī)生需要按時完成的病歷,并且當(dāng)醫(yī)生未按時完成關(guān)鍵病歷時,需對此病歷做超時質(zhì)控處理。支持針對病歷文件、科室設(shè)置相應(yīng)的時間限制;支持規(guī)則新增、修改、刪除、禁用。

內(nèi)容質(zhì)控

支持針對病歷文檔內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控規(guī)則維護(hù);支持根據(jù)設(shè)置的質(zhì)控規(guī)則來判斷是否符合要求,質(zhì)控規(guī)則的執(zhí)行函數(shù)設(shè)置為c#代碼執(zhí)行的方式。支持針對病歷文件、科室設(shè)置相應(yīng)的內(nèi)容限制;支持設(shè)置自動扣分和手動扣分選項;支持規(guī)則新增、修改、刪除、禁用。

次數(shù)質(zhì)控

次數(shù)質(zhì)控規(guī)則是為了更好的提示醫(yī)生或護(hù)士對病歷書寫數(shù)量的完成情況,支持針對病歷文檔次數(shù)進(jìn)行質(zhì)控規(guī)則維護(hù);支持根據(jù)設(shè)置的質(zhì)控規(guī)則來判斷是否符合要求;支持設(shè)置不同科室、疾病對應(yīng)不同的次數(shù)質(zhì)控規(guī)則;支持設(shè)置按照是否按照并病案類型或病案結(jié)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控;支持設(shè)置自動扣分和手動扣分選項;支持規(guī)則新增、修改、刪除、禁用。次數(shù)質(zhì)控提醒:旨在檢測病歷完成的數(shù)量情況,特別是病程記錄等,根據(jù)質(zhì)控規(guī)則,判斷出已完成的病歷數(shù)、需要完成的病歷數(shù)等,并將結(jié)果及時反饋提示醫(yī)生。

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環(huán)節(jié)質(zhì)控

根據(jù)醫(yī)院要求支持環(huán)節(jié)質(zhì)控權(quán)限配置,科室質(zhì)控人員對單個患者的病歷進(jìn)行時限及內(nèi)容的監(jiān)控,并且根據(jù)模板以及病歷監(jiān)控維護(hù)的內(nèi)容,添加整改通知,實現(xiàn)實時監(jiān)控;支持按照時間段、住院科室等多種條件檢索患者病歷信息;支持查看患者病案首頁、病歷文件、護(hù)理文件、醫(yī)囑、檢驗報告單、體溫單等信息。

整改通知:支持右鍵復(fù)制、全選、查找、整改通知;支持選擇缺陷類型;支持添加多個扣分項;支持質(zhì)控規(guī)則檢索,科室質(zhì)控人員向醫(yī)生發(fā)送整改通知后,醫(yī)生站收到整改提醒,即可按整改要求進(jìn)行修改;支持整改批注刪除。病歷修改完成后需進(jìn)行整改回執(zhí),支持拒絕整改;此時科室質(zhì)控人員即可收到整改完成的通知。

環(huán)節(jié)質(zhì)控審核:科室質(zhì)控人員對已經(jīng)完成整改的病歷進(jìn)行審核;支持按照整改狀態(tài)、時間段、整改科室、整改醫(yī)生、問題類型等多種條件查詢整改明細(xì);支持對審核不通過的內(nèi)容進(jìn)行再次通知。

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終末質(zhì)控

在經(jīng)過環(huán)節(jié)質(zhì)控后,醫(yī)生將患者病歷提交給質(zhì)控科,質(zhì)控科進(jìn)行終末質(zhì)控。支持按提交時間、科室、質(zhì)控狀態(tài)、住院號檢索等多條件查詢;支持查看病歷質(zhì)控科室按照內(nèi)容質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行質(zhì)控評分,根據(jù)分?jǐn)?shù)系統(tǒng)總計算病歷等級;支持未通過時打回操作,需要醫(yī)生站修改重新提交支持質(zhì)控完成后自動生成質(zhì)量評審表;支持評審表打印、導(dǎo)出。

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