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電子病歷系統(tǒng)
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。住院電子病歷系統(tǒng)能夠完成病區(qū)結(jié)構(gòu)化電子病歷的模板設(shè)置、錄入、保存、打印、查詢(xún)、質(zhì)量控制的功能。通過(guò)電子病歷模板,可生成醫(yī)院各類(lèi)電子病歷文書(shū)。住院電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠通過(guò)醫(yī)學(xué)元素,協(xié)助醫(yī)生快速便捷地錄入病歷,并規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。電子病歷提供多種檢索功能,能提供科研方面的數(shù)據(jù)。在有限范圍內(nèi),能夠共享電子病歷,能和HIS、 PACS, LIS. RIS共享數(shù)據(jù)。通過(guò)知識(shí)庫(kù)幫助醫(yī)生提高書(shū)寫(xiě)效率。并監(jiān)控電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。有權(quán)限控制,不能越權(quán)查看修改電子病歷。有權(quán)限的用戶修改電子病歷時(shí),有痕跡保留功能。
規(guī)范要求
1.符合文檔數(shù)據(jù)交互XML規(guī)范
2.符合醫(yī)療數(shù)據(jù)HL7.0規(guī)范
3.隱私與權(quán)限管理：為了保證信息共享的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)隱私的保護(hù)。系統(tǒng)支持多角色權(quán)限的訪問(wèn)控制，可根據(jù)不同的權(quán)限實(shí)現(xiàn)對(duì)不同訪問(wèn)者的控制，防止信息泄露。
4.系統(tǒng)用戶身份認(rèn)證：認(rèn)證用戶是否有登錄系統(tǒng)，登陸后可訪問(wèn)的功能模塊，信息的編輯權(quán)限等。
5.數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)加密：將信息編碼為不易被非法入侵者閱讀或理解的形式來(lái)保護(hù)數(shù)據(jù)，到達(dá)目的地后再用相同或不同的手段還原(解密)信息。
功能介紹
病歷書(shū)寫(xiě)管理
支持批量創(chuàng)建病歷文書(shū)，能夠引用歷史病歷（通過(guò)癥狀、診斷、身份證號(hào)等）、能夠調(diào)取臨床檢驗(yàn)檢查的全部報(bào)告且能夠引用至病歷中。支持病歷的續(xù)打、留痕（方便打印，方便修改，也增加了相關(guān)的安全性，方便三級(jí)醫(yī)師查房管理。
病歷樣式的規(guī)范化（病歷格式可按照相關(guān)需求進(jìn)行靈活設(shè)計(jì)，格式、表格鎖定等）支持各種醫(yī)學(xué)表達(dá)式的插入和編輯（疼痛指數(shù)、牙齒、胎心圖、月經(jīng)表達(dá)式等）。體格檢查方面的靈活書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，可進(jìn)行列表內(nèi)容的選擇。支持個(gè)人模板的調(diào)取、個(gè)人子模板的保存功能。支持醫(yī)學(xué)資料的插入，可搜索治療方案、ICD10、藥品進(jìn)行查看或插入到病歷中。
支持獲取患者基本信息，支持批量創(chuàng)建病歷文書(shū)，引用歷史病歷。支持與lis系統(tǒng)連接，調(diào)取臨床檢驗(yàn)報(bào)告插入到病歷中。可選擇僅顯示異常項(xiàng)目也可選擇全部，支持病歷的續(xù)打、留痕（方便打印，方便修改，也增加了相關(guān)的安全性，方便三級(jí)醫(yī)師查房管理。支持各種醫(yī)學(xué)表達(dá)式的插入和編輯（疼痛指數(shù)、牙齒、胎心圖、月經(jīng)表達(dá)式等）。
支持臨床數(shù)據(jù)的隨時(shí)獲?。ǐ@取體溫、三測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、知識(shí)庫(kù)等的內(nèi)容），支持與pacs、ris、uis系統(tǒng)連接調(diào)取臨床檢查報(bào)告插入到病歷中，可自行選擇所需要的內(nèi)容插入病歷。支持主訴、現(xiàn)病史、其它段落詞句等詞條知識(shí)庫(kù)維護(hù)，支持個(gè)人模板保存，可保存為全院共用模板，也可存為科室公用模板，或存為本人模板，方便下次直接調(diào)出使用。支持模板打包、批量插入，支持書(shū)寫(xiě)內(nèi)容段落和板式支持格式刷功能。
支持醫(yī)療知識(shí)庫(kù)維護(hù)。提供ICD10維護(hù)和查詢(xún)界面，方面醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)調(diào)取ICD10信息，醫(yī)生既可以通過(guò)名稱(chēng)檢索；提供治療方案維護(hù)和查詢(xún)界面，方便醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)調(diào)取治療方案信息；提供藥品信息維護(hù)和查詢(xún)界面，方便醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)調(diào)取藥品信息，醫(yī)生既可以通過(guò)名稱(chēng)檢索，也可以通過(guò)檢索碼檢索。
病歷模板管理
支持維護(hù)模板時(shí)可對(duì)數(shù)據(jù)源屬性進(jìn)行設(shè)置，可嚴(yán)格維護(hù)病歷模板，從文檔中讀取數(shù)據(jù)并更新到其綁定的數(shù)據(jù)源中。所見(jiàn)即所得的編輯界面（類(lèi)似word的操作方式），支持病歷元素管理、病歷模板制作。支持?jǐn)?shù)據(jù)源一鍵拖入到病歷中，畫(huà)面簡(jiǎn)潔大方，易操作。支持主訴、現(xiàn)病史等詞條知識(shí)庫(kù)維護(hù)
門(mén)診病歷管理
門(mén)診電子病歷，不僅從管理方面優(yōu)化門(mén)診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)門(mén)診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時(shí)間，提高門(mén)診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。結(jié)構(gòu)化病歷書(shū)寫(xiě)，模板式輸入，可實(shí)現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。仿真式處方瀏覽，可通過(guò)拼音五筆簡(jiǎn)碼和大量處方模板加快處方錄入速度。支持用模板、保存、打印。通過(guò)先進(jìn)的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，可以實(shí)時(shí)查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的情況。
護(hù)理病歷管理
數(shù)據(jù)源來(lái)源于全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（患者基本信息、住院醫(yī)囑、體溫（三測(cè)）數(shù)據(jù)全部來(lái)源于臨床數(shù)據(jù)，且在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)在同一界面實(shí)現(xiàn)調(diào)閱和利用），書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)有臨床知識(shí)庫(kù)支持（必須有治療方案、藥理字典的查詢(xún)和調(diào)取功能）支持體溫?cái)?shù)據(jù)、三測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、醫(yī)學(xué)資料（治療方案、ICD10、藥品）的插入。強(qiáng)大的電子病歷模板管理功能，可自定義病歷模板管理功能，由醫(yī)院提供符合醫(yī)院需求的個(gè)性化模板。還可根據(jù)需要批量打印護(hù)理文檔，可復(fù)制為新頁(yè)。主要有患者的生命體征、護(hù)理計(jì)劃、特別護(hù)理記錄單、危重患者特別記錄單、產(chǎn)房記錄、危重孕產(chǎn)婦管理、產(chǎn)前護(hù)理記錄單、產(chǎn)后護(hù)理記錄單、血糖記錄、新生兒護(hù)理記錄單等內(nèi)容的設(shè)計(jì)，在書(shū)寫(xiě)上簡(jiǎn)單明了，盡量以鼠標(biāo)點(diǎn)選的方式來(lái)呈現(xiàn)書(shū)寫(xiě)速度，減少護(hù)理人員的工作量。支持與醫(yī)生文檔在同一界面顯示，可查看醫(yī)生醫(yī)生文檔
